ケースプレゼンテーション
自治医科大学 感染症科で使用しているケースプレゼンテーション形式
みなさん、こんにちは。
臨床医学の入り口は、患者の状態をいかに正確に把握し、それを、他の医療従事者に伝えることができるか、ということです。
伝え方は、口頭（Oral case presentation）とカルテ記載（Charting）に分かれています。
両方がバランスよくできるようになることが重要です。カルテ記載は、その患者の公式な医療記録であり、「担当医の覚え書きやメモ」ではなく、別の医療従事者とその患者の医療情報を共有するための強力なツールです。したがって、詳細かつ必要十分なカルテ記載（Charting）は、質の高い医療を提供していることの指標となりうるのです。
１．Full consultation presentation 公式コンサルテーションフォーマット
通常は、10分程度で、下記の順番に、体系的に、流暢に、口頭で言っていただいています。
・コンサルト理由
・年齢、人種、性別
・重要な関連既往歴
・いつ入院したのか（何日前に）入院理由を述べる
・入院時のWorking diagnosis と経過
・コンサルトにいたった理由
感染症科的なHPI (history of present illness)：特に鑑別診断を想定したうえで、”Pertinent positives and negatives”を含むこと。・Review of systems
各臓器ごとに、主訴やコンサルト理由に直接関係がなくても、なんらかの症状や疾患が隠れていないか、患者から問題を引き出してあげる目的で行う。・“From Head to Toe” 文字どおり、頭の先から、つめの先まで、系統的に症状がないかを聞いて、記録する（これは、次の身体所見Physical findings とは別です）。
より詳細の
・内科既往歴
・外科既往歴
・社会歴
Smoking (Active vs. ex-smoker)、お酒、IVDA（薬物中毒、 Intravenous drug abuse）、結婚ステータス、家族、職業、出身地、旅行歴、ペットの有無、sexual history (プライベートな場所で取ること！)、HIVのriskの有無・家族歴：pertinent （関連した重要な）もの
・Allergies
・コンサルト時のmedications、 必要に応じ入院時のmedications
・Physical examinations
Vital signs (BP, HR, RR, Tmax (過去24時間の最高体温), Tc（現在の体温）)から始まる。日本の医療現場では、呼吸数がほとんどの場合、記載されておらず、バイタルサインとして不適切。当科のプレゼンテーションで、
「呼吸数がない」ものは、NOT ACCEPTABLE！
呼吸数の数え方をしらない学生、研修医がほとんど！
コンサルト時に、「呼吸数は自分で数えること」を原則にしています。
また、ICU、Critical careの患者のバイタルサインは、24時間モニターされているので、24時間の間のRange（幅）を記載。
例：血圧、収縮期は120-150、 拡張期は60-70で、昇圧剤はDopamine 7 mg/ml/kg を使用中など。
脈も、120-130
呼吸数は、挿管されており、SIMV で、Tidal volume 400 ml、 RR 15/min、Fi02 は0.5、PEEP 8 など。このときのABG (血ガス)は、pH, PCO2, PO2, O2Sat
体温は、上記。Tmax, Tc片方または、ともに記載、言及。
General appearance：ここの一行で、意識状態、見当識、重症度が一目瞭然であること！！頭頚部から四肢まで、系統的に、フォーカスしたもの。
・ 検 査
提示する順番は、安価で、侵襲性が低く、優先順位の高い検査から、論理的に提示。
CBC with diff、 PLT：全血と分画、血小板
Chem7：基本電解質Na、 K、 Cl、 HCO3(可能なら)、腎機能 BUN、Cr
LFT’s ：肝機能
CPK, CPK with MB (CPKは、適応があれば。MB分画がないと役に立たない！)
Troponin I、 T (適応があれば)
PT/PTT：凝固検査）
UA、UCx：尿検査、グラム染色、尿培養
BCxs：血液培養 ２セット
Other Cxs: 他の検体のグラム染色、培養
Imaging studies：画像評価
画像は、Chest X-ray、KUB、Ultrasounds などが先。
CT、MRIは、最後になる。その場合、どの場所のCT（MRI）で、造影剤入りかどうかは明言、明記する。
・ Case summary
自分の、このケースのまとめ（臨床能力が直接反映される部分）。
これまでの情報を、１パラグラフ程度にまとめる。
年齢、性別、重要関連既往歴、HPIのサマリ。
・ アセスメント
感染症科的鑑別診断：
まず、疾患名（例：病院肺炎、尿路感染など）
複数ある場合は、「優先順位の高いものから列記」
そして、それぞれの微生物学的な鑑別診断
例：尿路カテーテルによる尿路感染
原因微生物は、グラム陽性菌では、腸球菌（VSE, VRE）、 グラム陰性菌では、E. coli、 Klebsiella、 Proteus、 “SPACE”に代表される菌 (Serratia、 Pseudomonas、 Acinetobacter、 Citrobacter、 Enterobacter)。
・ プラン
箇条書きが望ましい。
抗菌薬名は、略号は使用禁止。相手が誤解し二度手間になる情報還元方法は、不適切！ 一般名フルネームまたは、商品名を書くこと。
抗菌薬フルネーム 1回投与量、投与ルート、投与頻度 （１日総量）
例：Ceftriaxone２ g IV 12時間ごと（1日総量４ g）
２．Chart round 時のBrief presentation (One paragraph presentation)
年齢、性別、重要関連既往歴、感染症科的診断（左右の場所、解剖学的な位置を明確に含む診断名）および微生物名と主要な感受性結果、現在の治療（抗菌薬名、投与法、Day何日目か）、今後のプラン。
３．病棟などでの”One sentence” presentation
２をよりシンプルにしたもの。
年齢、性別から始まらないpresentationは、NOT ACCEPTABLE！
例：50歳女性。MRSAによる右ひざ人工関節関節炎、Vancomycin 750 mg IV Q12でDay 12. 現時点での状態：発熱なく、ひざの痛みなく、安定して治療中など。再オペは、30日後に予定。（ご質問、お問い合わせは、本ホームページまで。）
